О формировании Регистра больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 10.06.2015 N 434 // Сборник законодательства Алтайского края. – 2015. - N 230 (ч. 2). - С. 179
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИКАЗ
от 10 июня 2015 г. N 434
О ФОРМИРОВАНИИ РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И
ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ)
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ
Приказ
Перечень специалистов, ответственных за формирование Регистра
Приложение 1. Регистр больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение 2. Направление на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение 3. Направление на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение 4. Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение 5. Согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных
В целях организации медицинской помощи больным жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и во исполнение статьи 44 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 26.04.2012 N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.11.2012 N 950н "О формах документов для ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и порядке их предоставления" приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Перечень специалистов, ответственных за формирование Регистра.
2. Главным врачам КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (Елыкомов В.А.) и КГБУЗ "Алтайская краевая клиническая детская больница" (Смирнов К.В.):
организовать мониторинг больных орфанными заболеваниями для взрослого населения Алтайского края на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" и детского населения Алтайского края на базе КГБУЗ "Алтайская краевая клиническая детская больница";
назначить ответственных за организацию работы по формированию и ведению Регистра больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (далее - "Регистр") в соответствии с Перечнем, утвержденным настоящим приказом;
представить сводный Регистр по Алтайскому краю для проведения экспертизы документов в соответствии с приложением 1 в отдел организации медицинской помощи взрослому и детскому населению Главного управления в срок до 01.07.2015;
в дальнейшем обеспечить ведение и обновление Регистра больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности в актуальном режиме по заболеваниям в соответствии с приложением 1.
3. Руководителям краевых медицинских организаций:
обеспечить актуализацию данных о пациентах, страдающих орфанными заболеваниями, наблюдающихся в краевых медицинских организациях прикрепленных территорий, и предоставить следующие документы в отдел лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Главного управления по заболеваниям в соответствии с Перечнем, утвержденным настоящим приказом, в срок до 01.07.2015:
направление на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (приложение 2);
направление на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (приложение 3);
извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (приложение 4);
согласие пациента на обработку своих персональных данных (приложение 5);
выписку из медицинской документации пациента;
при необходимости направить пациента на консультацию к специалисту в соответствии с Перечнем, утвержденным настоящим приказом, для уточнения диагноза, расчета потребности в лекарственной терапии;
в дальнейшем предоставлять информацию о вновь поступающих под наблюдение пациентах с орфанными заболеваниями в отдел лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Главного управления незамедлительно в соответствии с приложением 2 для внесения сведений в информационно-аналитическую систему Министерства здравоохранения Российской Федерации "Федеральный регистр лиц, страдающих редкими заболеваниями".
4. Начальнику отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Главного управления (Кравец Е.Б.):
вести и поддерживать в актуальном состоянии региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности;
проводить аналитическую работу по оценке потребности пациентов в медикаментозной терапии, наличию назначенных препаратов в Перечне лекарственных препаратов.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Главного управления Насонова С.В.
Утвержден
Приказом
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 10 июня 2015 г. N 434
СПЕЦИАЛИСТОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ФОРМИРОВАНИЕ РЕГИСТРА
N п/п |
Наименование заболевания |
Код по МКБ-Х |
Ответственный специалист за формирование Регистра (детское население) |
Ответственный специалист за формирование Регистра (взрослое население) |
1 |
2 |
у |
4 |
5 |
1. |
Гемолитико-уремический синдром |
D59.3 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
2. |
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) |
D59.5 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
3. |
Апластическая анемия неуточненная |
D61.9 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
4. |
Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) |
D68.2 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
5. |
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) |
D69.3 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
6. |
Дефект в системе комплемента |
D84.4 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
7. |
Преждевременная половая зрелость |
E22.8 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
8. |
Нарушение обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) |
E70.0. E70.1 |
КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" Никонов А.М. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
9. |
Тирозинемия |
E70.2 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
10. |
Болезнь "кленового сиропа" |
E71.0 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
11. |
Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) |
E71.1 |
КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" Никонов А.М. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
12. |
Нарушения обмена жирных кислот |
E71.3 |
КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" Никонов А.М. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
13. |
Гомоцистинурия |
E72.1 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
14. |
Глютарикацидурия |
E72.3 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
15. |
Галактоземия |
E74.2 |
КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" Никонов А.М. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
16. |
Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (-Андерсон), Нимана-Пика |
E75.2 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
17. |
Мукополисахаридоз, тип I |
E76.0 |
КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" Никонов А.М. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
18. |
Мукополисахаридоз, тип II |
E76.1 |
КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" Никонов А.М. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
19. |
Мукополисахаридоз, тип VI |
E76.2 |
КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" Никонов А.М. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
20. |
Острая перемежающая (печеночная) порфирия |
E80.2 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
21. |
Нарушения обмена меди (Болезнь Вильсона) |
E83.0 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
22. |
Незавершенный остеогенез |
Q78.0 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
23. |
Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) |
127.0 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В., Григоревская О.А. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
24. |
Юношеский артрит с системным началом |
M08.2 |
КГБУЗ "АККДБ" Смирнов К.В., Григоревская О.А. |
КГБУЗ "ККБ" Елыкомов В.А. |
Приложение 1
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 10 июня 2015 г. N 434
больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими
редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению
продолжительности жизни граждан или их инвалидности
N п/п |
Наименование сведений |
Содержание сведений |
1 |
2 |
3 |
1. |
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного медицинского страхования (при наличии) |
|
2. |
Фамилия |
|
3. |
Имя |
|
4. |
Отчество |
|
5. |
Фамилия при рождении |
|
6. |
Дата рождения |
|
7. |
Пол |
|
8. |
Адрес места жительства (с указанием) |
|
8.1. |
Код по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований |
|
9. |
Серия, номер паспорта (для детей до 14 лет - свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи и наименование организации, выдавшей указанные документы |
|
10. |
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования и наименование страховой медицинской организации, его выдавшей |
|
11. |
Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид") |
|
12. |
Диагноз заболевания (состояние) |
|
12.1. |
Код по МКБ-Х |
|
13. |
Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз редкого заболевания |
|
14. |
Сведения о получаемых лекарственных препаратах для медицинского применения, действие которых направлено на механизм развития редкого заболевания (по каждому лекарственному средству - в отдельной строке) |
|
14.1. |
|
|
14.2. |
|
|
15. |
Сведения о медицинской организации, выдавшей направление на включение сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями, в Федеральный регистр (направление на внесение изменений в сведения о лицах, страдающих редкими заболеваниями, из Федерального регистра): наименование |
|
15.1. |
Основной государственный регистрационный номер |
|
15.2. |
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций |
|
16. |
Дата включения (внесения изменений) в Федеральный регистр сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями |
|
17. |
Дата исключения из Федерального регистра сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями |
|
18. |
Уникальный номер регистровой записи |
|
Примечание: таблицу заполнить в формате Excel.
Руководитель
_________________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "___" ______________ 20__ г.
Приложение 2
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 10 июня 2015 г. N 434
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
код медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
по ОКПО, по ОГРН
на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими
(орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, 1 группа - 2, II группа -
3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):
___________________________________________________________________________
8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия ___ номер __________________ выдан "___" ___________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <*>
___________________________________________________________________________
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
12. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
13. Код заболевания по МКБ <**>: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые
установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <***>, _____________
___________________________________________________________________________
15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным
законом "О государственной социальной помощи": да нет
(нужное подчеркнуть)
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения
для лечения заболевания, включенного в Перечень <***>, ____________________
___________________________________________________________________________
17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <***>, _________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление ____________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: ________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
Приложение 3
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 10 июня 2015 г. N 434
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
код медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
по ОКПО, по ОГРН
на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими
прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к
сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа -
3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):
___________________________________________________________________________
8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия ___ номер __________________ выдан "___" ___________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <*>
___________________________________________________________________________
12. Страховой номер индивидуального пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
13. Код заболевания по МКБ <**>: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые
установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <***>, _____________
15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным
законом "О государственной социальной помощи": да нет
(нужное подчеркнуть)
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения
для лечения заболевания, включенного в Перечень <***>, ____________________
17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <***>, _________
Врач, выдавший направление ____________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: ________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
Приложение 4
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 10 июня 2015 г. N 434
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
код медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
по ОКПО, по ОГРН
об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра
лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими
(орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа -
3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):
___________________________________________________________________________
7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия ___ номер __________________ выдан "___" ___________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <*>
___________________________________________________________________________
10. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
11. Код заболевания по МКБ <**>: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
12. Страховой номер индивидуального пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
13. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление ____________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: ________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
Приложение 5
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 10 июня 2015 г. N 434
(наименование ЛПУ)
(место нахождения ЛПУ)
субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных
Настоящее согласие оформляется в соответствии с требованиями ст. 9
федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Ф.И.О. (полностью): _______________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (номер документа,
сведения о дате выдачи и органе, выдавшем документ):
Настоящим предоставляю согласие Операторам на обработку своих
персональных данных, а именно - фамилия, имя, отчество, адрес, паспорт или
иной документ, удостоверяющий личность, СНИЛС, полис ОМС и другие данные.
Перечень действий (операций) с персональными данными (обработка)
определяется согласно ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных": сбор, систематизации, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных. Обработка персональных данных Операторами возможна как
с использованием средств автоматизации, так и без использования таких
средств.
Распространение (передача) персональных данных может производиться
между Операторами, а также между Операторами и третьими лицами в целях
исполнения заключенных ими соглашений.
Мне известно, что настоящее СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
может быть мною отозвано путем направления письменных заявлений в адреса
Операторов.
Настоящее согласие действует на срок моего пребывания в федеральном
регистре лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими
редкими (орфанными) заболеваниями.
Дата: "_______________" 2015 г. __________________________ (личная подпись)
Адрес оператора:
Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической
деятельности - пр. Красноармейский 95а, индекс 656031.